اورژانس روانپزشکی (Psychiatric emergency)
هر رفتار غیرمعمول، مدل تاب هاط کشی اختلال خلق یـا تفکر کـه اگر بسرعت مورد توجه قرار نگیرد، ممکن هست منجر بـه آسیب بـه خود یـا دیگران شود.
علل اورژانس‌های روانپزشکی
معمولاً درون زمـینة یک اختلال روانپزشکی مزمن
G.M.C
Drug reaction or intoxication
بدنبال یک حادثه، جنایت یـا آگاهی از بیماری جسمـی خطرناک، از نظر روانی تحت فشارقرارگرفتن
محل وقوع:
منزل، خیـابان، درمانگاه سرپایی، بخشـهای بستری روانی یـا مدیکال یـا جراحی یـا بخشـهای اورژانس.
فراوانترین تظاهرات بالینی:
Anxiety or Agitation
رفتار یـا تهدید بـه Suicide یـا Assaultive
رفتار سایکوتیک
مسائل ناشی از دارو یـا بیماری جسمـی
اپیدمـیولوژی
M = F
Single > Married
Suicidal ۲۰%، ۱۰% رفتار خشونت‌آمـیز
شایعترین تشخیص‌ها: مدل تاب هاط کشی اختلالات خلقی، اسکیزوفرنی، وابستگی بـه الکل.
۴۰% نیـاز بـه بستری
اکثر مراجعات درون ساعات شب
ا صول اساسی روانپزشکی اورژانس
الف) رویکرد (Approach):
- فقدان وقت قبلی ملاقات
- مراجعه درون هر ساعتی از شبانـه‌روز
- اغلب تهدیده‌کننده (Threatening)
- اغلب خواهان درمان نیستند
- مراجعه چند مورد با یکدیگر بطور همزمان
ب) ارزیـابی اولیـه و Management:
I: محافظت از خود:
الف) حتی‌المقدور قبل از ملاقات با بیمار وی را بشناسید و بیشتر راجع بـه او بدانید
ب) کار مـهار فیزیکی را بهانی واگذارید کـه در این مورد آموزش دیده‌اند
ج) بـه ایمنی محیط فیزیکی توجه کنید (دسترسی بـه در، اشیـاء داخل اطاق)
د) درصورت لزوم از دیگران بخواهید کـه در نزدیکی حضور داشته باشند
ه) سعی درون برقراری اتحاد درمانی داشته باشید (مثل عدم تهدید یـا رویـارویی با بیمار پارانوئید)
II: پیشگیری از آسیب:
الف) ضمن ارزیـابی بـه هر طریق ممکن از آسیب‌زدن بیماران بـه خود جلوگیری کنید
ب) خطر Violence را ارزیـابی کنید.
۱. مدل تاب هاط کشی بـه بیمار بگویید کـه خشونت قابل قبول نیست
۲. مدل تاب هاط کشی رویکرد بـه بیمار بایستی غیرتهدیدکننده باشد
۳. بـه بیمار اطمـینان و آرامش دهید
۴. دارو پیشنـهاد کنید
۵. بـه بیمار بگویید درون صورت لزوم از مـهار فیزیکی یـا اطاق انفرادی (Seclusion) استفاده خواهد شد.
۶. گروهی را به منظور مـهار فیزیکی آماده داشته باشید ومرتب علایم حیـاتی را کنترل کنید
۷. ضمن مـهار بیماران، بـه دقت مراقب آنـها باشید و مرتب علایم حیـاتی را کنترل کنید.
بلافاصله طرح رویکردی دیگر (نظیر دارو) را بریزید
III. اختلال شناختی ناشی زا G.M.C (نادیده انگاشتن آن بزرگترین اشتباه است)
IV سایکوز درون حال وقوع (Impending psychosis)
خشونت (Violence) و رفتار تهاجمـی) (Assaultive Behav.
اولین اقدام: تعیین علت تعیین مسیر درمان
پیش‌بینی خشونت و رفتار تهاجمـی مشکل هست ولی ترس مردم از همة بیماران روانی نامتناسب هست و فقط تعداد کمـی از بیماران روانی به منظور دیگران واقعاً خطرناک هستند.
ارزیـابی و پیش‌بینی رفتار خشن
الف) علایم خشونت قریب‌الوقوع:
۱. اعمال خشونت‌آمـیز اخیر
۲. تهدید کلامـی
۳. حمل سلاح
۴. Progressive psychomotor agitation
۵. مسمومـیت با الکل یـا سایر مواد
۶. ویژگیـهای پارانوئید درون بیمار سایکوتیک
۷. توهمات شنوایی آمرانـه خشن
۸. بیماریـها مغزی (بویژه فرونتال)
۹. Catatonic excitement
۱۰. اپیزودهای Manicخاص،
۱۱. بعضی اپیزودهای افسردگی Agitated
۱۲. اختلال شخصیت (خشم، اختلال کنترل تکانـه)
ب) خطر خشونت را ارزیـابی کنید
تفکر، مـیل، قصد و طرح خشونت
ویژگیـهای دموگرافیک: ۱) جنس مرد ۲) سن (۲۴-۱۵ ساله) ۳) Low SES ۴)Few social support
سابقه بیمار: خشونت قبلی،رفتار ضداجتماعی، عدم کنترل Impulse (مثل قماربازی، سوءمصرف مواد، یـا خودآزاری، سایکوز)
استرسورهای آشکار: (تعارضات زناشویی، Loss)
تشخیص افتراقی
خشونت غیرقابل کنترل ثانوی بـه استرسهای بین‌فردی
اختلال شخصیت آنتی‌سوشیـال، پارانوئید
Impulse control disorder
اختلال هذیـانی دمانس
اسکیزوفرنی
Sexual disorder
BMD
›Cerebral infections or neoplasms
Alcohol intoxication
T.L.E
خصوصیـاتی کـه به علت طبی اختلال روانی دلالت دارند
شروع حاد (ظرف چند دقیقه که تا چند ساعت)
اولین دوره بیماری
سن پیری
وجود بیماری جسمـی
سوءمصرف مواد
اختلال ادراکی غیرشنیداری (مثل توهم بینایی)
نشانـه‌های نورولوژیک
علائم کلاسیک درون MSE: کاهش سطح هوشیـاری، Disorientation، اختلال حافظه، اختلال توجه و تمرکز، اختلال درون محاسبه (Concreteness
اختلال حرکتی یـا Gait
Constructional apraxia
ویژگیـهای کاتاتونیک
درمان
مـهار فیزیکی: وقتی کـه بیمار آنقدر خطرناک باشد کـه تهدیدی جدی بـه شمار آید و با روش دیگری قابل کنترل نباشد.
روشـهای مـهار فیزیکی:
- استفاده از حداقل ۴ نفر
- توضیح بـه بیمار
-دودست و دو پا
- کنترل مرتب مـهارها
- استفاده از دارو
- استفاده از مـهار چرمـی
- یک نفر همـیشـه درون معرض دید بیمار باشد و اطمـینان بخشی
- سر کمـی بالاتر از تنـه
- شروع مداخلة کلامـی
- بعد از آرام شدن، مـهارها را بـه فاصلة ۵ دقیقه بردارید.
درمان دارویی
بسته بـه علت متفاوت است:
استفاده از هالوپریدول ۱۰-۵ مـیلی‌گرم هر نیم که تا یکساعت
بنزودیـازپین‌ها: دیـازپام ۱۰-۵ مـیلی‌گرم و لورازپام ۴-۲ مـیلی‌گرم
آنتی‌هیستامـین‌ها مثل دیفن‌هیدرامـین یـا پرومتازین
روان‌درمانی
همدلی یـا Empathy
کمک بـه افزایش اعتماد بـه نفس بیمار، پرهیز از برخوردهای اهانت‌آمـیز
گوش فعال کـه باعث برون‌ریزی یـا abreaction
یـا Suicide
نگرشـهای متفاوت بـه :
Stoics (رواقیون): آخرین عمل یک انسان آزاد
کلیسای کاتولیک و اسلام: یک گناه
Emile Durkheim: یک کردار اجتماعی
اکثر محققین غربی: پدیده‌ای پیچیده Biopsychosocial
تعریف Edwin Shneidman
عمل آگاهانة نابودسازی بدست خود، کـه در بهترین مفهوم مـی‌توان آنرا یک ناراحتی چندبعدی درون انسان نیـازمندی دانست کـه برای مسئلة مشخصی، را بهترین راه‌حل مـی‌داند.
بنابراین یک عمل تصادفی یـا بی‌معنی نیست.
اپیدمـیولوژی
نـهمـین علت مرگ درون آمریکا: هر ۲۰ دقیقه یک نفر، سالی ۳۰۰۰۰ موفق.
آمار سازمان ملل: مـیزان از ۱۰ درون صدهزار که تا ۲۵ درون صدهزار درون کشورهای مختلف متفاوت است.
اقدام بـه ۱۰-۸ برابر موفق
عوامل مرتبط
جنس: موفق درون مردان ۳ برابر زنان است
اقدام بـه درون زنان ۴ برابر مردان است
۲. روشـها: مردها عمدتاً اسلحة گرم،دارزدن، پ از بلندی
زنـها عمدتاً داروها و سموم
سن: سن افزایش مـیزان
در افراد مسن کمتر ولی موفق‌تر است.
سومـین علت مرگ درون گروه سنی ۲۴-۱۵ سال.
۴. مذهب: افزایش مـیزان ایمان و اعتقاد باعث کاهش مـیزان مـی‌شود.
۵. وضعیت تأهل: ازدواج + بچه‌دار شدن کاهش خطر مـی‌شود. متآهل > مجرد > مطلقه و بیوه
۶. شغل: کار و شغل محافظی درون مقابل خطر ، بعضی مشاغل درون خطر بیشترند: پزشکان بویژه روانپزشکان، چشم‌پزشکان و متخصصین بیـهوشی.
۷. سلامت جسمـی:
در ۵۱-۱۱% تمام موارد ، بیماری جسمـی عامل مـهمـی شناخته شده.
هفت بیماری CNS خطر را افزایش مـی‌دهند (ارتباط با بیماری خلقی): اپی‌لپسی، M.S، تروما،CVA، هانتینگتون، دمانس و AIDS.
عوامل مربوط بـه بیماری کـه در و اقدام بـه آن نقش داشته‌اند:
۱) عدم تحرک
۲) درد مقاوم بـه درمان
۳) بدریختی بویژه درون زنان (disfigurement)
اثرات ثانویـه بیماری:
۱) اختلال درون روابط
۲) از دست موقعیت شغلی
۳) اثرداروها
۸. سلامت روانی:
عوامل مـهم روانی درون :
۱) سوءمصرف مواد
۲) افسردگی
۳) اسکیزوفرنی
۹۵%انی‌که یـا اقدام بـه دارند، یک اختلال روانی دارند:
افسردگی (۸۰%)، اسکیزوفرنی (۱۰%)، دمانس یـا دلیریوم (۵%)، وابستگی بـه الکل (۲۵%)
خطر درون مبتلایـان بـه افسردگی ۱۵%، خطر در مبتلایـان بـه سابقة اعمال خشونت‌آمـیز یـا رفتار Impulsive: ۲۵%
بیماران روانی: خطر درون بیماران روانی ۱۲-۳ برابر بیش از افراد غیربیمار
سبب شناسی
الف) عوامل اجتماعی:
نظریة دورکهایم: تقسیم بـه سه طبقة اجتماعی
۱) خودخواهانـه (Egoistic): شخص فاقد رابطة قوی با هیچ گروه اجتماعی
۲) دیگرخواهانـه (Altruistic): همبستگی افراطی فرد با یک گروه اجتماعی
۳) بی‌هنجاری (Anomic): آشفتگی همبستگی اجتماعی، بعد از تغییرات وسیع اقتصادی، بی‌ثباتی اجتماعی، فروپاشی ارزشـها
ب) عوامل روانشناختی:
فروید: بازتاب نوعی پرخاشگری نسبت بـه Introjected loved object
Menninger: نوعی دیگر‌کشی معناشی از خشم فرد نسبت بـه شخص دیگر
نظریـات جدید: فقدان وجود ساختار شخصیتی یـا دینامـیک خاص مرتبط با ، تخیلات و فانتزیـهای افرادیکه کرده‌اند.
۱. آرزوی انتقام، قدرت، کنترل یـا مجازات
۲. آرزوی جبران، فداکاری یـا کفاره
۳. آرزوی فرار یـاخواب
۴. آرزوی نجات یـافتن، تولد دوباره، اتحاد مجدد با یک عزیز از دست رفته،
۵. آرزوی حیـاتی تازه
Beck: ناامـیدی، یکی از دقیق‌ترین شاخصهای است.
ج) عوامل فیزیولوژیک:
- ژنتیک: خطر درون بستگان درجة یک بیماران روانی، ۸ برابر است.
- نوروشیمـی: کاهش سروتونین (۵HIIA) درون CSF باعث افزایش خطر مـی‌شود.
پیش‌بینی خطر
عوامل مرتبط با خطر بـه ترتیب تقدم:
سن
وابستگی بـه الکل
تحریک، خشم، تهاجم
رفتار Suicidal قبلی
ت مذکر
عدم تمایل بـه قبول کمک
طولانی بودن دورة افسردگی کنونی
سابقة بستری روانپزشکی
فقدان یـا جدایی اخیر
افسردگی
از دست سلامت جسمـی
بیکاری، بازنشستگی
مجرد، بیوه یـا مطلقه
ارزیـابی خطر خو دکشی
متغیر پرخطر کم‌خطر
الف)اطلاعات دموگرافیمودار اجتماعی
سن < ۴۵ سال > ۴۵ سال
جنس مذکر مؤنث
تأهل مطلقه، بیوه متأهل
اشتغال بی‌کار شاغل
روابط بین‌فردی Conflictual Stable
زمـینة خانوادگی Conflictual Stable
متغیر پرخطر کم‌خطر
ب ) سلامتی
جسمـی بیماری مزمن تندرست
مصرف‌زیـاددارو یـا مواد مصرف کم‌دارویـامواد
روانی افسردگی شدید افسردگی خفیف
سایکوز نوروز
اختلال‌شدید‌شخصیتی شخصیت نرمال
ناامـیدی خوشبینی
متغیر پرخطر کم‌خطر
ج) فعالیت Suicidal
افکار فراوان، شدید، طولانی کم، خفیف، گذرا
اقدام بـه خوکشی چندین بار نخستین اقدام
طرح‌ریزی شده Impulsive
روش‌‌مـهلک روش‌‌کم‌خطر
و دردسترس و کم‌دسترس
متغیر پرخطر کم‌خطر
د) منابع (Resources)
شخصی پیشرفت ناچیز پیشرفت خوب
بینش ضعیف بینش کافی
اجتماعی Poor rapport Good rapport
Socially isolated Socially integrated
خانوادة Unresponsive خانوادة دلسوز
درمان
اکثر موارد درون بیماران روانی قابل پیشگیری است.
ارزیـابی یـا درمان ناکافی با مرتبط است.
مـهم‌ترین تصمـیم: بستری یـا ن بیمارانی کـه افکار دارند.
همـه نیـاز بـه بستری ندارند.
۱) فقدان حمایت اجتماعی یـا خانوادگی کافی
۲) سابقة رفتار Impulsive
۴) نقشـه و طرح انجام
چند روش پیشگیری
۱) تعدیل محیط پراسترس
۲) جلب کمک همسر، دوستان یـا کارفرما
۳) جستجوی شکایت منطقی بیمار و حمایت واقع‌گرایـانـه
۴) پیشنـهاد راه‌حل‌های دیگر به‌جای
- بستری هر بیماری کـه اقدام بـه داشته صرفنظر از مـیزان کشنده بودن روش
- درمان بیماری زمـینـه‌ای: درمان دارویی، روان‌درمانی حمایتی
- پرهیز از تصمـیم‌گیری درون هنگام افسردگی Suicidal
- دقت و مراقبت کافی درون هنگام بهبودی اولیـه (Paradoxical suicide)
[پرستار مدل تاب هاط کشی]
نویسنده و منبع | تاریخ انتشار: Mon, 23 Jul 2018 01:46:00 +0000